Por Dra. Maria Aparecida Ferreira de Mello (*): CEO e fundadora da CUIDAR Global Ltda. e autora do Modelo CUIDAR. Com mais de 30 anos de experiência em gestão de ecossistemas de inovação em saúde, educação e pesquisa em envelhecimento. Pesquisadora associada da EPM-UNIFESP e pós-doutora pela University of Florida.
Todo programa ou serviço voltado à pessoa idosa — uma rede de atenção, uma tecnologia assistiva, um programa municipal de exercício — disputa os mesmos recursos escassos: verba, tecnologia e pessoas qualificadas. Cada alocação é, no fundo, uma decisão ética sobre quem terá a autonomia preservada e quem ficará para trás. O problema é que, com frequência, essas decisões são tomadas com métricas inadequadas: idade cronológica, diagnósticos, número de internações. E o que não se mede direito, não se protege direito.
As cinco dimensões da capacidade intrínseca – A capacidade intrínseca é o conjunto de todas as capacidades físicas e mentais que uma pessoa pode mobilizar. A Organização Mundial da Saúde (OMS) organiza esse construto em cinco dimensões: locomoção (mobilidade e função muscular), cognição, sensorial (visão e audição), vitalidade (energia e nutrição) e dimensão psicológica (humor e satisfação de vida). Combinada ao ambiente, ela determina a habilidade funcional — a capacidade de fazer o que a pessoa tem razão para valorizar. Trata-se de uma métrica positiva, centrada em capacidades e não em déficits, e um antídoto direto ao etarismo.
A evidência brasileira confirma a relevância do construto. Na ELSI-Brasil, estudo com 7.175 pessoas de 50 anos ou mais, a correlação entre capacidade intrínseca e idade cronológica foi fraca (−0,29). Duas pessoas de 80 anos podem estar em mundos funcionais completamente diferentes. Medir idade é medir o tempo; medir capacidade é medir a pessoa.
Por que medir — e avaliar economicamente – A mensuração adequada permite elaborar indicadores robustos para avaliar o custo-efetividade e o custo-eficácia de qualquer tipo de intervenção na saúde da pessoa idosa, possibilitando alocar os recursos de forma mais apropriada. Três razões sustentam essa abordagem:
- Uma moeda comum para comparar programas – Como comparar um programa de reabilitação, uma plataforma digital e um serviço de apoio domiciliar? Desfechos tradicionais são fragmentados e deficitários. A capacidade intrínseca é compósita, cobre os cinco domínios e fala a língua do que importa. Na ELSI-Brasil, cada desvio-padrão a mais na medida compósita esteve associado a quase o dobro de chance de preservar atividades básicas da vida diária (OR 1,72) e instrumentais (OR 1,95), e a alto desempenho em atividades avançadas e sociais (OR 1,79). Para o gestor, isso significa a possibilidade de calcular o custo por ponto de capacidade preservada e comparar alternativas em um denominador comum.
- Encontrar quem precisa de quê — antes da crise – Na ELSA (Inglaterra), uma pontuação maior de capacidade intrínseca reduziu em 7% – 10% o risco de dificuldades funcionais quatro e oito anos depois, em 2% a mortalidade e em 1% as internações hospitalares em até 14 anos de seguimento, mesmo ajustando por doenças e condições socioeconômicas. Um estudo taiwanês que acompanhou uma coorte nacional por 20 anos identificou quatro trajetórias de declínio — robusta com declínio leve (50,6% das pessoas), perda auditiva com declínio cognitivo (11,1%), declínio físico-cognitivo com depressão (20,9%) e declínio severo (17,4%) — com desfechos distintos. Intervenções multidomínio têm, inclusive, evidência de reversibilidade do declínio físico-cognitivo. Mensurar permite direcionar recursos para quem, o quê e quando: prevenir a dependência custa menos do que administrá-la.
- Viabilidade no Sul global – Cerca de 70% da população idosa mundial vivem em países de renda baixa e média, e serão 80% em 2050. A ELSI-Brasil provou que é possível medir a capacidade intrínseca na escala de um sistema nacional, com instrumentos simples: autorrelato e testes físicos de poucos minutos (velocidade da marcha, equilíbrio, força de preensão). O argumento de que “não dá para medir” caiu por terra.
De indicadores a decisões: quanto se economiza – Os números reais mostram a escala do que está em jogo. Na Coreia do Sul, um estudo com 818.337 pessoas idosas mostrou que o custo anual médio de saúde era de US$ 1.403 entre as robustas, US$ 2.365 entre as pré-frágeis e US$ 3.655 entre as frágeis — quase 2,6 vezes mais. Sem medir a capacidade, o gestor vê apenas uma média; medindo, vê o gradiente e sabe onde intervir.
Uma revisão sistemática de 31 avaliações econômicas de programas de prevenção de quedas encontrou que cerca de dois terços dos custos incrementais por QALY (ano de vida ajustado por qualidade) ficaram abaixo do limiar convencional de US$ 50.000 — programas de ajuste de medicação custaram menos de US$ 13.000 por QALY e avaliações domiciliares menos de US$ 40.000. No ensaio clínico randomizado holandês In Balance, com 264 pessoas idosas com risco aumentado de quedas, o programa foi, em média, menos custoso e mais eficaz que a recomendação padrão de atividade física — dominância econômica, com 98% de probabilidade de ser custo-efetivo mesmo com disposição a pagar zero.
No Japão, as limitações funcionais geram cerca de US$ 72,7 bilhões por ano em custos adicionais de saúde e cuidado de longa duração. Na escala macro, a OCDE estima que um aumento de 10% no gasto com prevenção reduz em 0,9% a proporção de pessoas com doenças crônicas; e visitas domiciliares preventivas na Noruega reduziram em 7% as admissões em instituições de longa permanência e as internações hospitalares entre os maiores de 80 anos. Sem mudança de rota, o gasto público com cuidado de longa duração nos países da OCDE deve quase dobrar até 2050, de 1,52% para 2,81% do PIB. O cenário de “envelhecimento saudável” reduziria essa trajetória em 0,15 ponto percentual do PIB.
Mensuração como efetivação de direitos – A conversa sai da gerontologia e entra no campo do advocacy. Um balanço recente dos direitos humanos das pessoas idosas mostra que apenas 45% dos países têm mecanismos de proteção dedicados; a ONU ainda não tem uma convenção vinculante específica — o Grupo de Trabalho aberto sobre Envelhecimento recomendou à Assembleia Geral adotá-la; e o único instrumento vinculante específico do mundo é regional: a Convenção Interamericana sobre a Proteção dos Direitos Humanos das Pessoas Idosas, assinada por 12 dos 35 Estados-membros da OEA.
O direito à saúde, como qualquer direito, exige disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade. Como verificar qualquer uma dessas exigências sem um indicador? A mensuração é a ponte entre o dever-ser e o quê pode ser auditado: torna visíveis as desigualdades, dá lastro ao orçamento, permite prestação de contas e combate o etarismo. Otimizar recursos financeiros, tecnológicos e humanos não é “gerencialismo frio” — é maximizar a efetivação dos direitos com o que existe.
Na prática, isso significa rastrear as cinco dimensões na atenção primária (o modelo ICOPE da OMS já oferece o caminho), monitorar digitalmente e alocar por trajetória de declínio, incorporar a capacidade intrínseca como desfecho em editais e avaliações econômicas, e publicar os dados.
Sem indicadores de resultado, gerontotecnologia é promessa, não direito efetivado. Direito sem indicador é discurso. Indicador sem orçamento é estatística. Orçamento sem direitos é gestão, não justiça.
A pergunta que fica para gestores e formuladores de políticas públicas: onde está a capacidade intrínseca da sua população no orçamento?
(*) A autora conduz a Formação em Instrumentos de Avaliação das Dimensões da Capacidade Intrínseca pela Academia CUIDAR, alinhada à Década do Envelhecimento Saudável da OMS.