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Tuberculose: testes moleculares asseguram diagnóstico precoce e assertivo da doença

Diagnosticar a tuberculose precocemente é fundamental para evitar complicações, sequelas e a continuidade da cadeia de transmissão

           A queda das temperaturas durante o inverno e a alta concentração de poluentes na atmosfera reduzem os mecanismos de defesa do organismo, deixando-o mais propício ao surgimento de doenças infecciosas. Uma delas é a tuberculose, doença altamente contagiosa e que pode ser confundida com outras enfermidades que afetam o sistema respiratório e possuem sintomas semelhantes, como pneumonia, gripe e bronquite.

Diagnosticar a tuberculose precocemente é fundamental para evitar complicações, sequelas e a continuidade da cadeia de transmissão. Estima-se que um indivíduo contaminado infecte, em média, de 10 a 15 pessoas. No entanto, o diagnóstico clínico da patologia é um dos últimos a serem considerados devido à sua complexidade e demora.

Os testes moleculares com sonda em linha são considerados padrão ouro pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pois consistem de uma família de testes baseados em fitas de DNA e, em poucas horas, revelam um resultado assertivo e seguro a partir de amostras clínicas respiratórias e amostras de cultura. “O exame mais barato era a baciloscopia porque é simples, mas tem uma sensibilidade baixa. Tem que ter uma grande quantidade de bacilo na amostra para aparecer no microscópio. A partir de 2008, a OMS passou a recomendar os testes moleculares e, em 2016, a fita Hain, cujas análises cromossômicas apresentam elevada acurácia”, explica Afrânio Kritski, professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Problema de saúde pública – A tuberculose é uma das enfermidades mais antigas do mundo e ainda representa um problema de saúde pública, em nível global. De acordo com a OMS, até 2019 (ano anterior à pandemia causada pelo SARS-CoV-2), era a doença infecciosa que mais causava mortes no mundo, atingindo 10 milhões de casos e 1,5 milhão de óbitos por ano. Os países em desenvolvimento são os mais vulneráveis, com mais de 95% dos casos reportados. Considerado prioritário para o controle da doença, o Brasil está entre os 30 países de alta carga para a tuberculose e para coinfecção tuberculose e HIV. Dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde revelam que foram notificados 68.271 casos novos de tuberculose no país em 2021, o que equivale a um coeficiente de incidência de 32 casos por 100 mil habitantes.

A doença infecciosa e transmissível é causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, mais conhecida como bacilo de Koch, e afeta prioritariamente os pulmões, embora possa atingir outros órgãos e/ou sistemas. Sua forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos além do pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas que vivem com HIV, especialmente aquelas que estão com o sistema imunológico comprometido.  A transmissão é aérea, feita pelo contato com as partículas respiratórias contaminadas provenientes de indivíduos com a forma pulmonar da tuberculose. As bactérias são expelidas pela tosse, pelo espirro ou pela fala e inaladas por um indivíduo saudável.

O diagnóstico precoce associado à triagem sistemática de pacientes com provável tuberculose ativa, e seus contatos e grupos de risco para adoecimento, são os componentes principais da End TB Strategy (Estratégia para o fim da tuberculose, em tradução livre), divulgada pela OMS. Apesar da existência de programas governamentais para o controle da tuberculose no Brasil, nem todos os pacientes com TB ativa têm acesso ao diagnóstico inicial adequado por meio de teste molecular. Os métodos fenotípicos para detecção de TB resistente aos fármacos apresentam uma sensibilidade variável e os resultados podem levar até 12 semanas, acarretando um tratamento longo e ineficaz, aumento de sequelas e a contínua transmissão da doença.

Prevenção pode evitar piora do quadro – Segundo o professor Afrânio Kritski, os principais sintomas da enfermidade são tosse seca ou produtiva por mais do que duas ou três semanas, associada a febre ao final da tarde, fadiga e perda de peso. Ocasionalmente, ocorre sudorese noturna, tosse com sangue, dores no peito e, em casos raros, falta de ar. “O problema é que, em nível global, dos 10 milhões de casos de tuberculose, cerca de 30% não são diagnosticados por falta de acesso ao sistema de saúde ou pela não realização de exames nas Unidades de Saúde”, lamenta.

Ele acrescenta que qualquer pessoa que esteja com tosse ou catarro há duas semanas precisa ter o cuidado de usar máscara comum (cirúrgica) e buscar o auxílio de profissionais de saúde para impedir a piora do quadro: “Temos que nos antecipar, como na questão da Covid-19. É obrigação de qualquer profissional da área de saúde investigar, solicitar exames laboratoriais e/ou radiológicos, e, quando necessário, internar a pessoa no hospital, na Unidade de Emergência ou de Pronto Atendimento, mas sempre mantê-la em isolamento respiratório para não contaminar o ambiente.

Resistência a medicamentos – Diferentemente do que alega o senso comum, a doença não afeta somente populações em situação de vulnerabilidade socioeconômica, mas pode atingir qualquer pessoa. O tratamento da tuberculose possui duração mínima de seis meses e consiste em duas fases, denominadas fase de ataque e fase de manutenção. Na primeira fase, é utilizada a associação de quatro fármacos de primeira linha (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol). Na segunda fase, são ministradas rifampicina e isoniazida.

Apesar de ser uma doença curável, com proporção de sucesso superior a 80% na maioria dos países, no Brasil, o sucesso do tratamento da TB está em torno 70%. Isto se deve ao elevado abandono do tratamento, resultante das questões sociais relacionadas ao adoecimento (cerca de 60% apresentam custos catastróficos, perda maior de 20% de sua renda familiar anual), é baixa a  adesão pelos pacientes devido ao longo período e aos efeitos colaterais decorrentes da toxicidade dos fármacos usados. Outra questão é o abandono do acompanhamento médico com a melhora dos sintomas, resultando em um tratamento irregular que pode gerar complicações posteriormente.

Um dos maiores desafios para o combate da tuberculose são os casos de retratamento, ou seja, aqueles com reincidência da doença e os reingressos após o abandono da orientação médica. Consequentemente, ocorrem óbitos e há o desenvolvimento da tuberculose resistente aos medicamentos, uma grande ameaça ao controle da doença.

Globalmente, em 2018, a OMS estimou que 3,4% dos 7 milhões de casos novos notificados e 18% dos casos previamente tratados de TB apresentaram resistência as drogas mais importantes, denominada MDR (rifampicina e isoniazida), sendo que destes casos, 9,5% apresentavam tuberculose extensivamente resistente (XDR).

O tratamento da TB-MDR é complexo e crítico, pois são administrados fármacos mais tóxicos e menos eficazes por um período mínimo de 12 a 18 meses. Já nos casos de tuberculose extensivamente resistente, este cenário torna-se ainda mais problemático devido à carência de opções terapêuticas.

Cobertura aprovada pelo SUS – Em julho de 2021, o Ministério da Saúde aprovou a incorporação dos testes moleculares de sonda em linha para a detecção da tuberculose, no rol de exames, salientando a precisão do diagnóstico do bacilo de Koch e das possíveis resistências aos medicamentos de 1ª e 2ª linha usados para o tratamento da doença e a viabilidade financeira decorrente da incorporação da tecnologia. Os resultados destes testes moleculares podem estar disponíveis para a equipe clínica em 1-2 semanas, quando realizados nas amostras clínicas, ou em 3-4 semanas, quando realizados em culturas positivas para micobactéria.

Com a decisão, o diagnóstico molecular disponibilizado pela rede privada é um aliado para o controle da doença. Este passo representa um grande avanço, pois o tempo de espera dos testes convencionais para a detecção da tuberculose podem comprometer o tratamento. 

“Um dos pilares do plano de eliminação da tuberculose como problema de saúde pública no Brasil e em outras regiões endêmicas no mundo é o diagnóstico precoce, incluindo o acesso universal ao teste de resistência às drogas utilizadas no tratamento dessa doença”, declarou a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) em seu relatório, ao comentar a decisão.

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