Rastrear melhor também é saber quem não precisa ser investigado agora

Por Marcelo Soares: biólogo e pesquisador titular do Instituto Nacional de Câncer (INCA)

O Brasil está diante de uma mudança importante na prevenção do câncer do colo do útero, desde a publicação das novas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, publicadas pelo INCA. O documento recomenda que o teste molecular para detecção do DNA do HPV oncogênico seja o método primário de rastreamento, substituindo gradualmente a citologia como porta de entrada do programa. A proposta já foi aprovada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) do Ministério da Saúde e foi incorporada ao SUS.

A mudança é um avanço. O teste de HPV consegue identificar a presença do vírus antes que apareçam as alterações celulares que podem preceder o câncer. Com isso, é possível reconhecer mulheres sob maior risco e intervir mais precocemente. Estudos de implementação no Brasil já mostraram o potencial dessa estratégia para aumentar a detecção de lesões precursoras e identificar cânceres em estágios mais iniciais.

Mas há uma questão que precisa acompanhar essa evolução: detectar mais não significa necessariamente investigar mais. O HPV é muito frequente e, em grande parte das mulheres, a infecção é transitória. O organismo consegue eliminá-la sem que ela provoque uma lesão na maioria dos casos. Além disso, os diferentes tipos de HPV considerados oncogênicos não apresentam exatamente o mesmo risco de progressão para uma doença grave.

É aí que a genotipagem ganha importância. As diretrizes brasileiras já admitem tanto a genotipagem parcial quanto a estendida. Na estratégia parcial, os tipos 16 e 18 são identificados separadamente, enquanto os demais são agrupados. Na genotipagem estendida, outros tipos são também identificados individualmente, permitindo uma estratificação de risco mais refinada.

Uma experiência realizada na Dinamarca oferece uma reflexão importante para o futuro do programa brasileiro. Em um estudo com mais de 36 mil mulheres, aquelas que apresentavam outros tipos de HPV de alto risco, mas tinham citologia normal ou de alteração celular de significado incerto, foram acompanhadas com novo teste após 12 meses, além de serem encaminhadas para a colposcopia. Na repetição, 43% haviam se tornado negativas para HPV. Além disso, naqueles casos, nenhuma mulher desenvolveu lesões de alto grau em 12 ou 24 meses. É possível que a colposcopia poderia ter sido evitada naqueles casos.

Esse tipo de estratégia pode ter enorme impacto sobre o sistema de saúde. A colposcopia é um procedimento especializado, que exige profissionais treinados e estrutura adequada. Evitar encaminhamentos desnecessários significa liberar capacidade para atender com maior rapidez justamente as mulheres que apresentam maior probabilidade de ter uma lesão relevante.

Os dados dinamarqueses mais recentes reforçam essa discussão. Em um outro estudo com mais de 178 mil mulheres, o rastreamento baseado em HPV detectou mais lesões precursoras do que a citologia, mas também produziu mais resultados positivos. Diferentes estratégias de triagem, incluindo a genotipagem estendida, reduziram substancialmente o excesso de encaminhamentos para colposcopia provocado pela maior sensibilidade do teste molecular.

Essa talvez seja uma das principais lições para o Brasil. A incorporação do teste de DNA-HPV não deve ser vista apenas como a troca de um exame por outro. Ela representa uma transformação de todo o percurso da mulher no sistema de saúde. Quanto mais sensível é o rastreamento, mais importante se torna a capacidade de estratificar o risco.

No futuro, conhecer com maior precisão o tipo de HPV poderá permitir que mulheres com risco muito elevado sejam encaminhadas rapidamente para investigação enquanto aquelas com infecções de menor risco possam ser acompanhadas com segurança, evitando exames e procedimentos que provavelmente não trarão benefício. Isso significa uma utilização mais inteligente dos recursos públicos: menos colposcopias desnecessárias, menor sobrecarga dos serviços especializados, redução de custos e, principalmente, maior disponibilidade do sistema para quem realmente precisa de diagnóstico e tratamento. Não se trata de fazer menos prevenção, mas de fazer prevenção de forma mais precisa.

O desafio agora é incorporar as novas tecnologias sem parar de acompanhar a evolução do conhecimento científico. A pergunta que devemos fazer é: estamos preparados para dar o próximo passo, transformando a informação molecular sobre o HPV em decisões cada vez mais individualizadas? A relevância desse debate é tamanha que foi um dos temas da palestra que apresentei no XXVIII Congresso Brasileiro de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, realizado nos dias 10 a 12 de setembro, em Aracaju/SE. O encontro reuniu especialistas para discutir justamente os avanços no rastreamento, na prevenção e no diagnóstico das doenças relacionadas ao HPV.