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Debates na 52ª Jornada Paulista de Radiologia: câncer renal de até 4 cm pode ser tratado e curado com ablação

As terapias ablativas que destroem tumores por meio do calor (radiofrequência e micro-ondas) e congelamento (crioablação) se mostram não inferiores à cirurgia no tratamento de câncer inicial renal, com até 4 centímetros de diâmetro, com a vantagem de apresentar menor alteração da função renal no pós-operatório. Resultados da adoção da técnica serão apresentados na 52ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2022), marcada para 28 de abril a 1º de maio, no Transamerica Expo Center, em São Paulo.

Silencioso e com dois terços dos casos sendo diagnosticados nos homens, o câncer de rim é o nono tumor maligno mais comum no sexo masculino. No Brasil, são estimados mais de 6 mil novos casos em 2022. A primeira opção de tratamento do câncer de rim, para os casos iniciais, costuma ser a remoção do órgão por cirurgia (nefrectomia radical) ou de parte do rim que contenha o tumor (nefrectomia parcial). A boa notícia é que para os pacientes com tumores iniciais (classificados como T1a), que tenham até 4 centímetros, a terapia ablativa se firma como uma opção que traz equidade (não inferioridade) quando comparada à cirurgia. A taxa de recorrência e cura com ablação é semelhante, com o diferencial de poupar mais a função renal do paciente e causar menos morbidade, com taxa de cura próxima de 100%.

A apresentação dos resultados obtidos com as técnicas de ablação em câncer renal será um dos destaques da 52ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2022), evento organizado pela Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR) em parceria com a Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA), de 28 de abril a 1 de maio, no Transamerica Expo Center, em São Paulo. O tema está na programação de um dos cursos que compõem o evento, que é a 4ª Jornada de Radiologia Intervencionista, mais especificamente na manhã de sexta, dia 29.

Há diferentes tipos de câncer de rim. O mais comum é o carcinoma renal de células claras, que representa 7 em cada 10 casos. Os carcinomas papilíferos são 10% dos casos, enquanto os carcinomas cromófobos respondem por cerca de 5% dos casos dos tumores malignos renais. Há também outros subtipos, mais raros.

A terapia ablativa é indicada, comumente, para tumores malignos T1a (acima citados), com até 4 centímetros, restritos ao rim, sem comprometimento linfonodal ou metástase.

“Para esses casos, os estudos mostram que há uma equidade da ablação, quando comparada com a cirurgia, com a mesma taxa de recorrência. O benefício é que, com a ablação, estamos poupando mais a função renal, além de oferecer uma menor morbidade e mortalidade. Nos casos indicados, a taxa de cura dos pacientes com câncer renal chega a quase 100% com a ablação”, destaca o médico radiologista intervencionista Guilherme Martins, coordenador científico do evento.

Outra indicação de ablação em câncer renal é para tumores que tenham entre 4cm e 7cm, classificados como T1b. Para esses casos, a cirurgia é superior à terapia ablativa. Porém, quando há alguma contraindicação cirúrgica, a terapia ablativa é uma opção.

Conforme explica o Dr. Martins, “a cirurgia é contraindicada quando há comorbidades ou situações que dificultam uma cirurgia longa e, por sua condição clínica, o paciente não possa se submeter. As principais comorbidades são relacionadas ao estado clínico geral do paciente, como função renal comprometida, hipertensão ou diabetes descontrolada, por exemplo. Cada caso precisa ser avaliado individualmente”. Ele é coordenador médico de Radiologia Intervencionista do United Health Group (Grupo Samaritano); médico assistente da equipe de Radiologia Intervencionista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HC-FMUSP) e médico assistente da equipe de Radiologia Intervencionista do Hospital Sírio-Libanês.

Diagnóstico da doença e cobertura da técnica – O câncer de rim costuma ser silencioso, com os principais sinais de alerta sendo sangue na urina, dor constante nas costas e aumento da pressão arterial, porém presentes na minoria dos casos. Normalmente esses nódulos são vistos como incidentalomas, que é quando o exame ocorre para se investigar outras causas e acaba, ocasionalmente, identificando o tumor, que depois é confirmado (a doença) por biópsia. Os casos mais comuns são de realização de ultrassom, tomografia ou ressonância de abdômen ou rim, quando o paciente apresenta dor abdominal ou suspeita de quadros inflamatórios abdominais.

Quando esse diagnóstico ocorre precocemente, como descrito (T1a) é possível tratar com as três técnicas de terapia ablativa existentes no mundo, que são a ablação por calor (radiofrequência ou micro-ondas) ou congelamento (crioablação). De acordo com o Dr. Guilherme Martins, as três modalidades estão disponíveis hoje no Brasil, sendo a crioablação um pouco menos, por conta dos custos. “Radiofrequência e micro-ondas exigem apenas um gerador, com fácil locomoção. Já a crioablação também tem um aparelho, que pode se mover, mas ela exige o hélio e o argônio comprimido, o que aumenta o custo e torna a logística um pouco mais complexa”, observa.

A terapia ablativa de câncer de rim não é inclusa no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que faz com que muitos pacientes, com indicação clínica, optem pela judicialização. “Felizmente, apesar da ausência no ROL, alguns hospitais e planos privados já oferecem a ablação por ser mais custo-efetivo, com resultado semelhante. O que é muito positivo, enquanto estamos lutando por esta inclusão”, afirma Martins.

Havendo a disponibilidade das três tecnologias (crioablação, radiofrequência e micro-ondas), a escolha é totalmente baseada nas características clínicas e localização do tumor, além da experiência do médico executante.

Pensando no mundo ideal, ou seja, as três disponíveis em determinado centro de tratamento, a escolha leva em conta o tamanho do tumor, localização e proximidade com as estruturas adjacentes, como o cólon e ureter. “Tumores menores e periféricos são factíveis de uma ablação completa com radiofrequência, por exemplo. Já tumores maiores ou centrais, nós preferimos micro-ondas, uma vez que ele gera áreas de ablação maiores, bem como a crioablação, porque nós temos uma noção exata da bola de gelo que acaba envolvendo todo o volume tumoral”, explica, informando ainda que para os tumores centrais, o calor é prejudicial para a pelve renal. Então, acaba-se, nesse caso, preferindo a crioablação.

Os tumores centrais são quando o nódulo está a menos de 1cm da pelve renal ou quando ele toca o seio renal, aumentando a chance de lesão térmica, principalmente nas terapias ablativas que usam o calor para destruição tumoral.

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